ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ ТЕХНОГЕННОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(назва, адреса та телефони територіального органу, що здійснює перевірку)
АКТ
від   «___»________  ______ р.                                                            № ________
перевірки додержання (виконання) суб’єктом господарювання вимог законодавства у сфері пожежної і техногенної безпеки
___________________________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
код ЄДРПОУ / ІПН ££££££££££, ________________________________________
(адреса, телефон)
___________________________________________________________________________________.
Перевірено:________________________________________________________________________
(найменування об’єктів юридичної особи або фізичної особи - підприємця, їх адреси, телефони)
___________________________________________________________________________________.
Ступень ризику об’єкта ________________________________________________
І. Загальна інформація щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок
Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки Тип здійснюваної перевірки
Наказ № ££££££££££££££ від ££.££.££££ р.
Направлення на перевірку № ££££ від ££.££.££££ р. £ планова;
£ позапланова.

Початок перевірки Завершення перевірки
££ ££ ££££ ££ ££ ££ ££££ ££
число місяць рік години число місяць рік години

Особи, що беруть участь у заході:
Посадові особи (назва органу державного нагляду у сфері пожежної і техногенної безпеки): ____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по-батькові)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Посадові та/або уповноважені особи суб’єкта господарювання, треті особи: ____
____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по-батькові)
____________________________________________________________________________________
Дані щодо останніх проведених перевірок:
Планова Позапланова
£ не було взагалі £ не було взагалі
£ була у період з ££.££.££££ р. по ££.££.££££ р.;
Акт перевірки від ££.££.££££ р.№ ££££ £ була у період з ££.££.££££ р. по ££.££.££££ р.;
Акт перевірки від ££.££.££££ р. .№ ££££
ІІ. ПИТАННЯ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ПЕРЕВІРЦІ
№ п\п Питання що підлягають перевірці Так Ні НВ НП Нормативне обґрунтування
Частина І. Загальні вимоги
1.1. Організаційні заходи щодо забезпечення пожежної і техногенної безпеки        ЗУ № 3745,
ЗУ № 1859,
Р. 2, 3 НАПБ А.01.001-2004,
Р.3, 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557,
ГОСТ 12.1.004—91
1.2. Стан утримання території        ДБН 360-92**
Р. 4 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557
1.3. Стан утримання будівель, приміщень та споруд        ДБН В.2.1.7-2002
Р. 4 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557
1.4. Стан утримання евакуаційних шляхів і виходів        ДБН В.2.1.7-2002
Р. 4 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557
1.5. Створення, збереження і раціональне використання матеріальних ресурсів, необхідних для запобігання надзвичайним ситуаціям, пожежам та ліквідації їх наслідків.        Р. 4, 6, НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557
Частина ІІ. Спеціальні вимоги
2.1 Стан утримання електрогосподарства        Р. 5 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557,
ПУЕ, ДНАОП 0.00.1-32-01
2.2. Стан утримання систем опалення        Р. 5 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557,
СНиП 2.04.05-91*
2.3. Стан утримання систем вентиляції і кондиціонування        Р. 5 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557,
СНиП 2.04.05-91*
2.4. Стан утримання газового обладнання        Р. 5 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557,
ДБН В.2.5.20-2001
2.5. Наявність та утримання автоматичних систем протипожежного захисту, систем раннього виявлення надзвичайних ситуацій та оповіщення людей у разі їх виявлення        ДБН В.2.5.56:2010,
Р. 6 НАПБ А.01.001-2004,
Р. 4 наказу МНС від 15.08.2007 № 557,

2.6. Наявність та утримання систем протипожежного водопостачання        Р. 6 НАПБ А.01.001-2004,
СНиП 2.04.02-84*,
СНиП 2.04.01-85*
2.7. Наявність та утримання аварійно-рятувальних підрозділів, підрозділів добровільної, відомчої пожежної охорони,   пожежної техніки та первинних засобів пожежогасіння        ЗУ № ЗУ № 3745,
ЗУ № ЗУ № 1281,
ПКМУ від 26.07.1994 № 508,
ПКМУ від 14.08.1995 № 653,
Р. 6, НАПБ А.01.001-2004,
НАПБ Б.01.008-2004,
НАПБ Б.03.001-2004
Частина ІІІ. Вимоги під час проведення вогневих, фарбувальних та будівельно-монтажних робіт виконання окремих робіт
3.1. Зварювальні та інші вогневі роботи        Р. 8 НАПБ А.01.001-2004

3.2. Фарбувальні роботи        Р. 8 НАПБ А.01.001-2004

3.3. Будівельно-монтажні роботи        Р. 8 НАПБ А.01.001-2004

Пояснення до позначень, використаних у переліку питань для перевірки
«Так» – так, виконано, дотримано, відповідає, присутнє
«Ні» – ні, не виконано, не дотримано, не відповідає, відсутнє
«НВ» – не вимагається від підприємства/ об’єкту, що перевіряється
«НП» – не перевірялося на даному підприємстві/ об’єкті

ІІІ. ПОРУШЕННЯ ВИМОГ ЗАКОНОДАВСТВА, ВИЯВЛЕНІ В ХОДІ ЗАХОДУ
ДЕРЖАВНОГО НАГЛЯДУ (КОНТРОЛЮ)

№ п/п Нормативний акт, вимоги якого порушено Детальний опис виявленого порушення
реквізити норми позначення нормативного актів
   
   
   
   
   
   
   

ІV. Перелік питань для контролю дій перевіряючих
(заповнюється виключно посадовими та/або уповноваженими особами підприємства)

№ п\п Питання, що підлягають контролю з боку підприємства Так Ні НВ НП Нормативне обґрунтування
1 про проведення планової перевірки підприємство письмово попереджено не менше ніж за 10 календарних днів до її початку        п. 4 ст. 5 ЗУ №877
2 направлення на перевірку та службові посвідчення, що засвідчують перевіряючих, пред’явлено        п. 5 ст. 7, абз. третій ст. 10 ЗУ №877
3 копію направлення на перевірку надано        п. 5 ст. 7, абз. третій та шостий ст. 10 ЗУ №877
4 перед початком здійснення перевірки перевіряючими внесено запис про перевірку до відповідного журналу суб’єкта господарювання (за його наявності)        п. 12 ст. 4 ЗУ №877; Наказ №18
5 під час позапланової перевірки з'ясовувалися лише ті питання, необхідність перевірки яких стала підставою для її здійснення. У направленні на здійснення позапланової перевірки зазначено питання, що є підставою для здійснення такої перевірки        п. 1 ст. 6 ЗУ №877

V. Пояснення, зауваження або заперечення, щодо проведеного заходу та складеного Акту, що мають місце з боку підприємства
№ п/п Опис пояснень, зауважень або заперечень

Даний Акт перевірки складено у 2-х екземплярах, один примірник акта вручається суб’єкту господарювання або уповноваженій ним особі, а другий – зберігається в органі, що здійснив захід державного нагляду (контролю).

VI. Підписи осіб, що брали участь у перевірці
Посадові особи органу державного нагляду (контролю) у сфері пожежної і техногенної безпеки:
       
посада    підпис    прізвище, ім’я  та по-батькові
       
посада    підпис    прізвище, ім’я  та по-батькові
       
посада    підпис    прізвище, ім’я  та по-батькові

Посадові та/або уповноважені особи суб’єкта господарювання, треті особи:
       
посада    підпис    прізвище, ім’я  та по-батькові
       
посада    підпис    прізвище, ім’я  та по-батькові
       
посада    підпис    прізвище, ім’я  та по-батькові

Примірник цього Акту перевірки отримано:
       
посада    підпис    прізвище, ім’я  та по-батькові

Відмітка про відмову підписання (отримання) посадовими та/або уповноваженими особами суб’єкта господарювання, третіми особами цього Акту перевірки ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ .
VII. Нормативні документи, на підставі яких складено та яким відповідають питання, передбачені цим Актом перевірки
№ п/п Позначення НА Назва НА Затверджено
    вид НА та назва органу дата та номер НА
А 1 2 3 4

1.
Закони України

1.1. ЗУ №877 «Про правові засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності» Закон України Від 05.04.2007 №877
1.2. ЗУ № 3745 «Про пожежну безпеку» Закон України Від 7.12.1993 №3745
1.3 ЗУ № 1859 «Про правові засади цивільного захисту» Закон України Від 24.06.2004 № 1859
1.4. ЗУ № 1281 «Про аварійно-рятувальні служби» Закон України Від 14.12.1999 № 11281

2.
Постанови Кабінету Міністрів України та накази органів
державної виконавчої влади

2.1. ПКМУ
№ 508 «Про заходи щодо виконання Закону України «Про пожежну безпеку» Постанова Кабінету Міністрів України Від 26.07.1994 № 1281
2.2. ПКМУ
№ 1324 «Про затвердження Порядку розподілу суб’єктів господарювання за ступенем ризику їх господарської діяльності для безпеки життя і здоров’я населення, навколишнього природного середовища щодо пожежної безпеки» Постанова Кабінету Міністрів України Від 14.11.2007 № 1324
2.3. ПКМУ
№ 493 «Про затвердження Критеріїв розподілу суб’єктів господарювання за ступенем ризику від провадження господарської діяльності для безпеки життя і здоров’я населення, навколишнього природного середовища та періодичності здійснення заходів  державного нагляду (контролю)» Постанова Кабінету Міністрів України Від 14.11.2007 № 493

2.4. ПКМУ № 653 «Про затвердження Типового положення про відомчу пожежну (пожежно-сторожову) охорону» Постанова Кабінету Міністрів України Від 14.08.1995
2.5. НАПБ А.01.001-2004 Правила пожежної безпеки в Україні Наказ МНС України Від 19.10.2004  № 126

2.6. Наказ МНС
від 15.08.2007
№ 557 Правила техногенної безпеки у сфері цивільного захисту на підприємствах, в організаціях, установах та на небезпечних територіях Наказ МНС України Від 15.08.2007 № 557
2.7. НАПБ Б.01.008-2004 Правила експлуатації вогнегасників Наказ МНС України Від 02.04.2004 №152
2.8. НАПБ Б.03.001-2004 Типові норми належності вогнегасників Наказ МНС України Від 02.04.2004 №151
2.7. ПУЕ Правила улаштування електроустановок Мінпаливенерго України Від 28.08.2006 № 305

3.
НПАОП

3.1. ДНАОП
0.00.1-32-01 Правила будови електроустановок. Електрообладнання спеціальних установок Наказ Міністерства праці та соціальної політики України Від 21.06.2001 № 272

4.
СНиП, СН, ДСН

4.1. СНиП
2.04.05-91* Отопление, вентиляция и кондиционирование Постанова Держбуду СРСР
Від 28.11.1991
4.2. СНиП
2.04.02-84*
Водоснабжение. Наружные сети и сооружения Постанова Держбуду СРСР
Від 27.07.1984  №  123
4.3. СНиП
2.04.01-85* Внутренний водопровод и канализация зданий Постанова Держбуду СРСР
Від 4.10.1985 № 189

5.
ДБН

5.1. ДБН 360-92** Містобудування. Планування і забудова міських і сільських поселень Наказ Держкоммістобудування
України Від 17.04.1992 № 44
5.2. ДБН
В.2.1.7-2002 Захист від пожежі. Пожежна безпека об’єктів будівництва Наказ Держбуду України Від 03.12.2002 року № 88
5.3. ДБН
В.2.5.20-2001 Інженерне обладнання будинків і споруд. Зовнішні мережі та споруди. Газопостачання Наказ Держбуду України Від 23.04.2001 № 101
5.4. ДБН В.2.5.56:2010 Інженерне обладнання будинків і споруд. Системи протипожежного захисту Накази Держбуду України Від 22.12.2010 № 537
Від 30.12.2010 № 571

6.
ГОСТ, ОСТ

6.1. ГОСТ
12.1.004-91 Система стандартов безопасности труда. Пожарная безопасность. Общие требования. Постанова Державного комітету СРСР з з управління якістю продукції та стандартам Від
14.06.91 № 875

Примітка: Розділ 7 Акту може бути доповнений іншими нормативно-правовими актами в залежності від функціонального призначення приміщень та будівель, які перевірялися